Geburtstag Beruf Zahnarzt
Krankenversicherung:
privatversichert freiwilliges Kassenmitglied pflichtversichert als Familienangehöriger / Mitglied /Rentner
Krankenkasse Sitz der Krankenkasse (Ort)
Liegen allgemeine Erkrankungen vor? (z.B. Asthma, Diabetes, HIV, Hepatisis, Tbc)
Besteht zur Zeit eine ärztliche Behandlung?
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
Liegen Allergien/allergische Reaktionen vor?
Bestehen Angewohnheiten wie Lutschen, Unterlippenbeissen, Nägelkauen, Aussprachefehler, Zungenfehlfunktion?
Sind Milch- oder bleibende Zähne verlorengegangen oder nie vorhanden gewesen?
Liegen in der Familie Zahnstellungsfehler, Zahnüber- oder unterzahl bzw. andere Veränderungen im Gesichtsbereich vor?
Wurden in den letzten 12 Monaten Röntgenaufnahmen erstellt? Welche? Wann?
Bestehen Gründe gegen die Erstellung von Röntgenaufnahmen, wie z.B. Schwangerschaften?
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